Pravo na bolovanje

Na temelju članka 23. Statuta Zavoda za zdravstveno osiguranje Županije zapadnohercegovačke ( « Narodne novine ŽZH» broj 11/02), a slijedom pravilne primjene Zakona o zdravstvenom osiguranju («Sl. novine F BiH», broj; 30/97, i 07/02) ravnatelj  Zavoda donosi:

N A P U T A K
O postupku i kriterijima za utvrđivanje privremene spriječenosti
za rad, zbog bolesti ili  povrede

I. OPĆE ODREDBE

 

Članak 1.

 

Ovim Naputkom u skladu sa Zakonom o zdravstvenom osiguranju utvrđuju se stručni organi, postupak i kriteriji za utvrđivanje privremene spriječenosti za rad zbog bolesti ili povrede (u daljnjem tekstu: privremena spriječenost za rad), osiguranika obveznog zdravstvenog osiguranja, vršenje nadzora za vrijeme trajanja privremene spriječenosti za rad i druga pitanja od važnosti za utvrđivanje privremene spriječenosti za rad.

 

Članak 2.
 
Ovaj Naputak primjenjuje se u Zavodu za zdravstveno osiguranje ŽZH, zdravstvenim ustanovama u radu stručnih organa za utvrđivanje privremene spriječenosti za rad u prvom i drugom stupnju. Zdravstvene ustanove obvezne su surađivati sa stručnim službama Zavoda za zdravstveno osiguranje.

 

II. POSTUPAK UTVRĐIVANJA PRIVREMENE SPRIJEČENOSTI ZA RAD

   a) Prvostupanjski postupak

Članak 3.

Privremena spriječenost za rad osiguranika utvrđuje se u zdravstvenoj ustanovi primarne zdravstvene zaštite u mjestu prebivališta osiguranika.
Privremenu spriječenost za rad osiguranika u prvom stupnju utvrđuje doktor medicine primarne zdravstvene zaštite kojeg je taj osiguranik izabrao u skladu sa odredbama članka 55. stavak 1. Zakona o zdravstvenom osiguranju i odredbama općeg akta iz članka 64. stavak 5. Zakona o zdravstvenom osiguranju ( u daljnjem tekstu: izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite).
Ovlast za utvrđivanje privremene spriječenosti za rad izdaje se na razdoblje od godinu dana, s tim što se može povući i prije isteka tog roka, ako organi kontrole utvrde nepravilnosti kod ovlaštenog liječnika.

Članak 4.

Izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite obvezan je:
Za svaki slučaj utvrđivanja privremene spriječenosti za rad dati nalaz, ocjenu i mišljenje i sačiniti izvještaj o njezinom trajanju( doznaka).Ocjena o utvrđivanju privremene spriječenosti za rad mora biti potpuna, obrazložena i u skladu sa  medicinskom dokumentacijom.

Izabrani doktori medicine evidentiraju svaki slučaj privremene spriječenosti-nesposobnosti za rad na obrascima o izvještaju trajanja privremene nesposobnosti-spriječenosti za rad ( doznaka). Svaka doznaka odnosno izvješće je numerirano što će omogućiti Zavodu lakši uvid u broj izdanih doznaka i otvorenih bolovanja. 
Ocjena i izvještaj ( doznaka) sačinjavaju se u tri (3) primjerka od kojih se dva originalna primjerka  izdaju osiguraniku, a treći primjerak ostaje u bloku u sklopu medicinske dokumentacije zdravstvene ustanove. Osiguranik svoje primjerke  dostavlja pravnoj ili fizičkoj osobi kod koje je uposlen. Pravna ili fizička osoba kod koje osiguranik uposlen dostavlja jedan primjerak  Županijskom zavodu za zdravstveno osiguranje , dok drugi primjerak zadržava u dokumentaciji  kao dokaz da je njihov djelatnik privremeno nesposoban-spriječen za rad.
Podaci o utvrđenoj privremenoj spriječenosti za rad upisuju se u zdravstveni karton osiguranika.

Članak 5.

Privremena spriječenost za rad zbog njege člana uže obitelji i njeno trajanje utvrđuje se na temelju prijedloga liječnika medicine-specijaliste iz zdravstvene ustanove koja oboljelom članu uže obitelji pruža zdravstvenu zaštitu, odnosno u kojoj se vrše kontrolni pregledi.
Trajanje privremene spriječenosti za rad iz stavka 1 ovog članka, utvrđuje se:
- u slučaju cerebralne paralize – do 6 (šest) mjeseci;
- u slučaju luksacije kukova    -  do 3 ( tri) mjeseca;
- u ostalim slučajevima          -   do 15 dana 

Ćlanak 6.

U slučaju kada privremena spriječenost za rad traje neprekidno ili u prekidima ukupno 12. mjeseci za istu bolest u toku dvije kalendarske godine, izabrani doktor medicine obvezan je podnijeti prijedlog za utvrđivanje postojanja invalidnosti kod tog osiguranika nadležnom organu mirovinskog osiguranja u skladu sa propisima.

Članak 7.

Upozoriti osiguranika da mu ne pripada naknada plaće ako se utvrde činjenice iz članka 45. Zakona o zdravstvenom osiguranju.
Upozoriti osiguranika kome je u tijeku privremene spriječenosti-nesposobnosti za rad prestao radni odnos, da mu naknada plaće pripada do uspostavljanja radne sposobnosti, a najviše 30 dana po prestanku radnog odnosa.

Članak 8.

Ako nije zadovoljan ocjenom, nalazom i mišljenjem prvostupanjskog stručnog organa, osiguranik ima pravo podnijeti prigovor drugostupanjskom stručnom organu odmah, a najkasnije u roku od 48 sati od sata izvršenog pregleda odnosno davanja nalaza, ocjene i mišljenja.
Prigovor iz stavka 1. ovog članka mogu podnijeti:
- pravna ili fizička osoba, ako je prvostupanjski stručni organ utvrdio privremenu spriječenost za rad u trajanju za koje se naknada isplaćuje na teret sredstava te pravne ili fizičke osobe;
- kontrolor Zavoda za zdravstveno osiguranje, ako je prvostupanjski stručni organ utvrdio privremenu spriječenost za rad u  slučajevima i u trajanju za koje se naknada isplaćuje na teret sredstava Zavoda za zdravstveno osiguranje.
Prigovor se podnosi pismeno, ili usmeno na zapisnik u zdravstvenoj ustanovi i odmah dostavlja drugostupanjskom stručnom organu.

Drugostupanjski postupak
Privremenu spriječenost za rad osiguranika u drugom stupnju utvrđuje liječničko povjerenstvo Zavoda u sastavu od pet članova i to četiri liječnika i jedan član stručne službe Zavoda.
U sastavu  liječničkog povjerenstva iz stavka 1. ovog članka ne mogu biti doktori medicine koji su u konkretnom slučaju dali nalaz, ocjenu i mišljenje u prvom stupnju.

Članak 9.

Drugostupanjski stručni organ povodom prigovora iz članka 7. ovog Naputka može nalaz, ocjenu i mišljenje prvostupanjskog stručnog organa potvrditi odnosno izmijeniti u cijelosti ili djelomično. Drugostupanjski stručni organ daje nalaz, ocjenu i mišljenje po obavljenom pregledu osiguranika, nakon uvida i eventualne dopune medicinske i druge dokumentacije.
Postupak rješavanja prigovora iz članka 7. ovog Naputka drugostupanjski stručni organ obvezan je provesti u roku od tri dana od dana podnošenja prigovora.

Članak 10.

Nalaz, ocjena i mišljenje prvostupanjskog stručnog organa, ako u roku iz članka 7. ovog Naputka nije podnesen prigovor, i nalaz, ocjena i mišljenje koje drugostupanjski stručni organ dao povodom prigovora konačni su.
O ocjeni drugostupanjskog stručnog organa obavijestiti će se pismeno osiguranik, prvostupanjski stručni organ, pravna ili fizička osoba kod koje je osiguranik uposlen i Županijski zavod za zdravstveno osiguranje.
 
III. NADZOR ZA VRIJEME TRAJANJA PRIVREMENE SPRIJEČENOSTI ZA RAD

Članak 11.

Za vrijeme privremene spriječenosti za rad osiguranika, pravna ili fizička osoba kod koje je osiguranik uposlen, odnosno kontrolor Zavoda za zdravstveno osiguranje vrše nadzor.
Pravna odnosno fizička osoba vrši nadzor za vrijeme privremene spriječenosti za rad za koje ono isplaćuje naknadu plaće osiguraniku na teret svojih sredstava.
Kontrolor zavoda  vrši nadzor u slučajevima odnosno za vrijeme privremene spriječenosti za rad za koje naknadu isplaćuje  Zavod.

 

Članak 12.

Zdravstvene ustanove na području Županije Zapadnohercegovačke  najmanje jedanput godišnje obvezne su podnijeti izvještaj o slučajevima utvrđivanja privremene spriječenosti za rad Zavodu za zdravstveno osiguranje.

 

 

III. PRIJELAZNE I ZAVRŠNE ODREDBE

Članak 13.

Obrazac za utvrđivanje privremene spriječenosti za rad odnosno izvješće o trajanju privremene nesposobnosti-spriječenosti za rad ( doznaka)  nužan za primjenu ovog naputka, za praćenje i obradu podataka, utvrđen je od strane Zavoda za zdravstveno osiguranje Županije Zapadnohercegovačke.

Članak 14.

Ovaj Naputak stupa na snagu danom donošenja.

 

 

POSTUPAK UTVRĐIVANJA PRIVREMENE SPRIJEČENOSTI ZA RAD

1. Prvostupanjski postupak;
- Privremenu spriječenosti za rad u prvom stupnju utvrđuje liječnik medicine primarne zdravstvene zaštite kojeg je osiguranik izabrao sukladno  lanku 55. stavak 1 ZOZO.
              -   Način postupanja ( članak 3. do članka 9. Naputka o postupku ……..)
2. Drugostupanjski postupak;
- Privremenu spriječenosti za rad u drugom stupnju utvrđuje liječničko     povjerenstvo Zavoda
 
 
ZAKONSKA REGULATIVA

1. Pravilnik o sastavu, ovlastima, i načinu rada  kontrolora i Liječničkog povjerenstva Zavoda za zdravstveno osiguranje,
2. Naputak o postupku i kriterijima za utvrđivanje privremene spriječenosti za rad, zbog bolesti ili povrede;
3. Zakon o zdravstvenom osiguranju («Službene novine F BiH», broj: 30/97 i 7/02 );
4. Odluka o naknadi plaće za vrijeme privremene spriječenosti za rad; 

 

NADZOR TRAJANJA PRIVREMENE SPRIJEČENOSTI ZA RAD

Za vrijeme privremene spriječenosti za rad osiguranika, pravna ili fizička osoba kod koje je osiguranik uposlen, odnosno kontrolor Zavoda za zdravstveno osiguranje vrše nadzor.
Pravna odnosno fizička osoba vrši nadzor za vrijeme privremene spriječenosti za rad za koje ono isplaćuje naknadu plaće osiguraniku na teret svojih sredstava.
Kontrolor Zavoda vrši nadzor u slučajevima odnosno za vrijeme privremene spriječenosti za rad za koje naknadu isplaćuje Zavod.

 

DOKUMENTACIJA NUŽNA ZA REFUNDACIJU BOLOVANJA

- Tiskanica RB-1 ( Zahtjev za refundiranje isplaćene naknade za bolovanje preko 42 dana) uredno popunjen od strane poduzeća, odnosno nositelja osiguranja;
- Izvješće o privremenoj spriječenosti/nesposobnosti  za rad ( doznaka);
- Tiskanica Potvrde o plaći-Evidencijski list;
- Specifikacija uz isplatu plaće za bolovanja preko 42 dana ovjerena od strane Porezne uprave;
- Specifikacija uz isplatu plaće za sve ostale djelatnike ovjerena od strane Porezne uprave;
- Poimenični popis svih djelatnika s neto plaćama, pri prvom podnošenju Zahtjeva za refundaciju;
- Ukoliko obveznik uplate doprinosa ima uposlene djelatnike u više općina dužan je dostaviti pregled uplaćenih doprinosa za osiguranike razvrstane po općinama gdje imenovani imaju prebivalište.

Obveznik uplate doprinosa gore navedenu dokumentaciju, uredno popunjenu i prikupljenu dostavlja Područnim uredima Zavoda prema mjestu prebivališta osiguranika, najkasnije u roku 30 dana od kad je uplaćen doprinos.